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3月31日，昆明市醫(yī)療保障局組織召開“昆明市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則新聞通報會”。會上明確，自4月1日起，昆明市將與省本級同步在昆明地區(qū)實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革，《昆明市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》(以下簡稱《實施細則》)將正式實施。
為什么要實施“門診共濟”？
昆明市醫(yī)保局黨組書記、局長閆曉陵介紹，自2000年開始，昆明市實施職工基本醫(yī)療保險制度采取統(tǒng)籌基金（主要針對住院）和個人賬戶（主要針對普通門診和藥店購藥）相結合的方式，保障了全體職工除了住院外，門診慢性病、特殊病、門急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診、日間手術等門診就醫(yī)需求。
但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，職工醫(yī)保普通門診保障主要靠個人賬戶的局限性日益凸顯，存在保障功能不足，共濟性不強等問題。“一方面健康的參保人個人賬戶資金結余大，但結余主要集中在健康的參保人個人賬戶里，長期沉積的個人賬戶沒有發(fā)揮其應有作用。”閆曉陵表示，另一方面普通門診保障不足，現(xiàn)行的門診慢特病保障人群范圍不廣，無法涵蓋兩特病范圍外的其他特殊慢性疾病患者門診就醫(yī)需求，不能彰顯醫(yī)療保險待遇保障的公平、公正。
為了解決職工醫(yī)保改革過程中存在的這些問題，國家、省醫(yī)保局適時出臺相關政策，昆明市在認真貫徹落實上級文件精神的基礎上，結合昆明實際，及時出臺了昆明市“門診共濟”保障實施細則，確保全市參保職工及時足額享受到相關待遇。
實施“門診共濟”有哪些利好？
“昆明市即將實施的‘門診共濟’政策事實上是將原來醫(yī)療保險保障的范圍由主要保住院、保大病的原則擴展到了門診和輕癥，將醫(yī)療費用的發(fā)生前移到了費用相對較低的門診，減輕了職工醫(yī)保參保人就醫(yī)負擔，提高醫(yī)保基金支出效率，進一步提升參保職工對醫(yī)保待遇的滿意度。”閆曉陵表示，“門診共濟”的實施也能從一定程度上解決目前參保群眾扎堆大醫(yī)院的就醫(yī)習慣，引導群眾合理就醫(yī)，避免醫(yī)療資源及醫(yī)療費用的浪費，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展。
尤為重要的是，個人賬戶使用范圍的擴大，以及實施“門診共濟”將有力促進昆明市多層次醫(yī)療保障體系建設。“原來許多無力對居民醫(yī)保個人繳費部分、大額醫(yī)療費用補助個人部分及商業(yè)健康補充保險進行繳納或者繳納有困難的參保群眾，今后可以通過個人賬戶親屬共濟的利好政策，及時繳納相關費用并及時得到相應醫(yī)療保障待遇。”閆曉陵表示，“門診共濟”實施后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出相比以往，將有明顯的增加，門診就醫(yī)的特點也決定了今后基金監(jiān)管的難度也將明顯增加。
如何實現(xiàn)親屬“共濟”功能？
昆明市醫(yī)險局副局長張翔介紹，要實現(xiàn)“門診共濟”的功能，參保人員可通過“云南醫(yī)保”微信小程序，點擊首頁【個人賬戶共濟綁定申請】，填寫使用人信息并簽署承諾書。查看綁定記錄和解綁可依次點擊【服務】、【個人賬戶共濟授權記錄查詢】即可查看授權記錄和被授權記錄，點擊【解除綁定】即可進行解綁。
此外，參保人員卡可以前往云南省醫(yī)療保障局服務大廳（環(huán)城南路439號）自愿為其配偶、父母、子女進行個人賬戶共濟綁定和解綁。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個人賬戶共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。
在實現(xiàn)了個人賬戶共濟綁定后，參保職工本人或者參保職工的配偶、父母、子女參加個人城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，便可通過“云南醫(yī)保”微信小程序或云南省醫(yī)療保障局服務大廳申請使用本人個人賬戶為其繳費。
“門診共濟”是否意味著一人辦保親屬共享？
昆明市醫(yī)保局待遇保障處處長許歆瀅表示，“門診共濟”政策中體現(xiàn)的“親屬共享”僅限于參保人員的配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員。
“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個人負擔的費用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。而不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷及在其參保基礎上的附加福利和各類其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，相關部門將按照法律法規(guī)對其行為進行處理。
云南網(wǎng)記者 龍彥
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