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工傷認定申請表怎么填（工傷認定申請表填寫樣本）
工傷認定申請表怎么填（工傷認定申請表填寫樣本）
工傷認定申請表
申請人： 申請時間： 編號：
受
傷
傷
害
人
信
息
欄
受傷害人
姓名
姓別
男¨
女¨
申請人與
傷者關系
近期1寸
免冠彩色
照片
身份證號碼
¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
聯系地址
聯系 ***
郵編
¨¨¨¨¨¨
職業、工種
或工作崗位
事故時間
事故地點
診斷時間
受傷害部位主要診斷情況（職業病名稱）
用
人
單
位
信
息
欄
用人單位
名稱
電子
信箱
用人單位
聯系人
聯系
***
郵編
¨¨¨¨¨¨
用人單位
聯系地址
傷害經過簡述（可附頁）
用人單位意見：
經辦人簽字（公章）：
年 月 日
有問題就找< 北京碩恒律師事務所 >
咨詢電話：18511557866
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北京市昌平區建材城西路87號院新龍大廈B座1021
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