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咨詢：不納入醫保支付范圍的意外傷害有哪些？
答復：共有5類不納入醫保支付范圍：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；參保人因吸毒戒毒、使用管制藥品（遵醫囑用藥除外）、打架斗毆、尋釁滋事、醉酒駕駛機動車及其他違反刑法、憲法行為發生的意外傷害醫療費用。
咨詢：參保人發生意外傷害住院，就醫報銷流程是怎樣的？
答復：醫療機構收治意外傷害參保人員時，首診醫生需如實書寫醫療文書，詳細記錄意外傷害的原因、受傷經過等，由參保人員或家屬簽字確認；參保人或委托代理人如實填寫《意外傷害情況說明表》，并簽字確認。
醫療機構負責對意外傷害情況進行審核，屬于醫保支付范圍的，在醫院結算報銷；對明確不屬于醫保支付范圍的，不支付相關醫療費用；對于需進一步確認的，將電子材料或紙質材料提交歸屬地醫療保險經辦機構進一步核查，待核實后按規定支付患者相關費用。
咨詢：參保人因意外傷害住院，承擔部分責任的，怎樣報銷結算？
答復：《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條規定：參加基本醫療保險的職工或者居民由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定執行。
參保人需提供具有法律效力的責任劃分文書或第三方支付憑證等材料，醫療機構根據文書中的比例劃分確定基本醫療保險應報銷的比例；需計算醫保承擔支付比例的，根據第三方費用分擔額度計算，醫保承擔支付比例=（住院總費用-第三方承擔醫療費用）/總住院費用。根據醫保承擔支付比例，醫保支付范圍額度=參保人納入統籌范圍費用×醫保承擔支付范圍比例，部分自負費用同樣按照承擔的費用比例劃分。
咨詢：參保人工作中發生的意外傷害住院就醫費用由基本醫療保險支付的，需提供哪些材料？
答復：參保人工作中發生的意外傷害，申請工傷保險不予認定的，需提供工傷保險不予認定的文書；用人單位認為不屬于工傷保險情形的，需提供單位開具的證明文書和參保人本人的承諾書。（張孫小娛 衣寶萱）
責任編輯：高涵
審校：趙璇
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