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一、理賠簡報
客戶概況：云南張女士，33歲
理賠原因：左鎖骨骨折
實際理賠金額：5.15萬（包含意外傷殘金和住院津貼）
理賠險種：意外險
二、承保情況
投保產品：小米綜合意外險2023版
保障內容：
意外身故/傷殘保險金50萬
意外醫療2萬（0免賠，不限社保，100%報銷）
住院津貼150元/天
產品保費：169元
三、理賠經過
2023年7月 投保
2023年一次偶然的機會，張女士在抖音上刷到了自保叔的視頻，很信任我們。
隨后她聯系了我們的保險顧問，陸陸續續給全家人配齊了合適的保障。
2023年12月31日 出險
當天早上7點多，張女士騎電動車直行時，被右側變道的電動車撞倒，當時左肩膀特別疼痛，左胳膊也抬不起來。
隨后，張女士被送往當地的一家二甲公立醫院進行治療，醫生診斷為左鎖骨肩峰端骨折，需要做鋼板內固定手術，住院了10天。
住院期間張女士的家人咨詢我們的理賠專員，我們安慰她安心治療，耐心等待交警的判責結果。
2023年1月5日，交通事故認定結果下來，肇事者承擔70%的主要責任，張女士是30%的次要責任。
雙方約定，由肇事方承擔70%的住院醫療費，剩余30%則由張女士承擔。
好在張女士有意外險，能報銷這30%的住院醫療費；
而意外身故/傷殘責任或者住院津貼，可以疊加賠付，不受三方責任影響。
張女士出院后，我們理賠專員指導她上傳相關理賠材料，30%的醫療費順利到賬，具體金額她沒有反饋，而意外傷殘理賠需要等做了傷殘認定后再去申請。
2023年9月 重做傷殘認定
9月13日，張女士再次聯系我們，明明傷殘認定是十級，為什么保險公司還要她重新認定呢？
我們理賠員看了她7月份的報告，原來她當時的認定是按照《人體損傷致殘程度分級》標準，而意外險傷殘認定需要參考《人身保險傷殘評定標準》（保監發【2023】6號）。
于是張女士按照保險要求，去當地鑒定機構重新做了認定，傷殘認定為十級，能賠付10%的意外險基礎保額。
2023年11月16日 理賠到賬
5.15萬理賠金成功到賬，包括5萬元的意外傷殘金，和住院10天的住院津貼1500元。
四、理賠點評
1、被車撞了，對方主責，意外險能賠嗎？
本案例中張女士遇到的肇事者態度良好，70%的醫療費賠付較為順利。
但在現實生活中，我們可能會遇到老賴，那時意外險該怎么賠呢？
意外險的賠付包括：A、意外身故/傷殘；B、意外醫療；C、住院津貼（部分產品覆蓋）
其中，意外身故/傷殘金和住院津貼是給付型保障，可以疊加賠付，不會受三方責任影響賠付結果。
比如10級傷殘，就會按意外險基礎保額的10%賠付；1級傷殘，就會賠100%。
而意外險醫療涉及補償原則，賠付起來就有些麻煩，保妹分2種情況：
（1） 肇事方主責，且愿意賠付
傷者的意外醫療費用，由肇事者賠付，如果肇事者有買車險，則由他的交強險和三責險賠付。
本案肇事者騎的是電動車，沒有車險，那他需要自掏腰包支付張女士70%的醫療費，剩下的30%則由張女士的意外險賠付。
（2） 肇事者跑了，或沒錢賠付
這種情況需要走法律程序，在證明肇事者滿足【第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力】的情況后，意外險就會賠付。
2、如何做意外傷殘定級？
一般情況下，在治療結束180天后，傷者去專業機構做傷殘鑒定。
鑒定費自付，1000-3000元不等。
鑒定機構一定要有對應資質，如果不確定，可以向保險公司咨詢。
鑒定標準一定要參考《人身保險傷殘評定標準》（保監發【2023】6號），免得花了鑒定費后還要重新再做。
大約5個工作日后，鑒定機構會給出鑒定報告，然后上傳給保險公司申請傷殘理賠。
總之，意外險是人手必備的險種，通過自來保投保的粉絲，萬一出險需要理賠，請及時聯系我們。
我們會免費為您提供專業的理賠指導和協助，讓專業的事交給靠譜的人做！
愿所有人帶著足夠的保額，度過無需理賠的一生！
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